Al Dirigente scolastico
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Oggetto:  comunicazione di allontanamento dal proprio indirizzo durante le fasce di reperibilità

__l__ sottoscritt__ __________________________________________ nat__ a ___________________ il _____________ e residente a __________________ in via __________________________ n. _____ tel. ________________, cell._____________ domiciliato a__________________________________ in via __________________ n. ______, in servizio presso l’istituzione scolastica_____________________ di _________________________ in qualità di   _________________________________________, attualmente assente per malattia dal___________________________ al________________________

COMUNICA

di doversi allontanare durante le fasce di reperibilità dall’indirizzo comunicato (via______________________________) per:
•	Effettuare una visita medica
•	Effettuare un accertamento specialistico
•	Effettuare una terapia
•	La seguente motivazione:_____________________________

__l__ sottoscritt__ __________________________________________ dichiara inoltre la propria disponibilità a presentare, su richiesta, apposita documentazione a giustificazione dell’assenza.

________ li, ___________						Firma _______________________

Recapito per eventuali comunicazioni:
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