Comunicazione dell’infortunio del dipendente

Al Dirigente scolastico
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dell’istituto
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Il sottoscritto _______________________________________________________
nato a ____________________________________ il  -  - 
Codice fiscale      
residente in ____________________________________ C.a.p.    
Via/Piazza ____________________________________________________________ n°_____
domiciliato in (Compilare solo se diverso da quello della residenza) ________________________________________________________________________________________________________________________________________
Telefono  		 - 
Cellulare		 - 
E-Mail PEO ______________________________________ @ _______________
E-Mail PEC ______________________________________ @ _______________
in servizio presso Codesto Istituto in qualità di:
____________________________________________________________________

COMUNICA QUANTO SEGUE

•	L’INFORTUNIO È AVVENUTO:

Luogo dell’evento: __________________________________________________
Indirizzo (Via/Piazza e n° civ.) _____________________________________________
Infortunio in itinere     		Si   			No   
Incidente con mezzo di trasporto :	Si   			No   
Incidente stradale:			Si   			No   
Altro: ______________________________________________________________
Data evento:		 -  - 
Alle ore (HH/MM): 	 / 

•	DESCRIZIONE DELL’INFORTUNIO

L’infortunio è avvenuto nel seguente modo:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Al momento dell’infortunio mi trovavo: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Stavo svolgendo il seguente lavoro: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Era il mio lavoro consueto	Si   			No   

In particolare al momento dell’infortunio stavo svolgendo la seguente attività: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Causa imprevista per cui è avvenuto l’infortunio: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ho riportato le seguenti lesioni: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sede della lesione riportata: ________________________________________________________________________________

•	TESTIMONI

Primo Testimone
Cognome e Nome: __________________________________________________
Indirizzo: Via /Piazza _______________________________________________
Città ___________________________
Telefono _______________________ Cellulare _________________________

Secondo Testimone
Cognome e Nome: __________________________________________________
Indirizzo: Via /Piazza _______________________________________________
Città ___________________________
Telefono _______________________ Cellulare _________________________

•	SOCCORSI

sono stato soccorso da:____________________________________________

con (descrivere i primi soccorsi resi): ________________________________________________________________________________________________________________________________________
sono state prese le seguenti iniziative: ________________________________________________________________________________________________________________________________________

Allega alla presente:

Certificazione sanitaria con prognosi di gg.  dal  -  - .

________________,_________                                                                           											(Firma)