Fac-simile di domanda di congedo per dottorato di ricerca

Al Dirigente Scolastico
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Oggetto: Congedo straordinario per dottorato di ricerca  

__l__ sottoscritt__ _________________________________ nat__ a ___________________ il __________ e residente a _______________ in via ______________________ n. _____ tel. ________________, cell._____________ domiciliat__ a__________________________ in via ______________________ n. ______ codice fiscale |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, in servizio presso codesta Istituzione scolastica in qualità di __________________________, essendo stato ammesso alla frequenza del dottorato di ricerca presso l’Università degli Studi di_______________________, Facoltà di_________________

CHIEDE

ai sensi della Legge 13 agosto 1984, n. 476, di essere collocato in congedo straordinario per motivi di studi senza retribuzione per il periodo dal ________________ al ___________________. 

A tal fine allega:
•	Dichiarazione dell’Università degli Studi di _____________________________

________ li, ___________					Firma _______________________

A cura dell’Istituzione Scolastica

Denominazione Scuola _________________________________________________________________
di _________________________________________________________________________________
Estremi della domanda: Prot. n._______________ del ________________